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基於DMAIC模型的消化內鏡手工清洗品質改進研究的

來源 : 中國醫療設備 2017年第7期
update : 2017/10/03
引言
 
隨著科技的進步,醫學的發展,愈來愈多的新型消化內鏡和治療技術在臨床上的應用,內鏡技術已成為消化系統疾病診治的必不可少的手段。內鏡作為一種侵入體腔的器械,由於精密度高,結構複雜和材質特殊等特點,導致其清洗困難而成為醫院感染潛在的重要影響因素之一。有文獻報導,經內鏡傳染病原體,如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及人類免疫缺陷病毒、幽門螺桿菌,特別是幽門螺桿菌的交叉感染,已成為醫學界、患者及輿論媒體關注的熱門話題,宋燕等對中國122家內鏡中心調研的數據顯示:中國內鏡機構以手工清洗為主,因此手工清洗質量的保證亦尤為重要,而消化內鏡室醫院感染方面尚未形成有效的護理品質管制控制體系,如何實施國家有關管理規範、制定評價標準、對各項指標進行檢查、評價、回饋,使消化內鏡室醫院感染管理措施持續改進和護理品質穩步提高已成為護理管理者探索的新課題。本次研究採用DMAIC模型,找到影響手工清洗過程中出現各種問題的相關因素,並對存在的問題採取改進控制措施,從而提高手工清洗內鏡的品質,減少醫源性感染,保障患者的安全。
 
1 物件與方法
 
1.1 對象和時間
 
某三級甲等醫院消化內鏡中心,時間為2014年11月~2015年11月。
 
1.2 方法
 
1.2.1 品質改進思路
 
DMAIC模型是六西格瑪品質改進的重要模型。所謂的DMAIC包括5個階段:即定義(Define)、測量(Measure)、分析(Analyze)、改進(Improve)和控制(Control)。本研究中,我們採用了DMAIC模型,其主要步驟是首先對內鏡清洗各個環節品質標準進行了界定,然後尋找並分析其每個環節中關鍵品質要素和影響品質要素的問題,再針對關鍵品質要素,通過品質改進的各種方法一一解決,最後利用改進的實施手段和控制體系,得出改進後的成果輸出,並根據改進前後的相互對比證明改進方法的有效性。
 
1.2.2 具體實施方法
 
(1)組建團隊,明確職責。確立團隊核心人員及職責,由護士長任組長,全面負責專案策劃和推動;科主任任顧問,主要提供醫護協作方面的支持;科室內其他醫護人員均為團隊成員,負責落實各項措施。
 
(2)定義階段。按照2004版《內鏡清洗消毒技術操作規範》的內容為標準,對消化內鏡手工清洗的品質定義為:完善的內鏡清洗消毒設施,合理的人力資源配置,執行規範的內鏡清洗消毒技術操作,精細的清洗消毒資訊管理,合格的內鏡生物學檢測。
 
(3)測量階段。採用現場隨機觀察的方法,由2~3名經過統一培訓並取得內鏡清洗合格證的高年資護士到現場調查以下9個方面內容:①清洗人員清洗內鏡的過程;②人力配置;③設備與病員數;④工作人員防護措施是否規範;⑤內鏡清洗消毒記錄正確完整;⑥生物學檢測合格率情況;⑦環境是否符合院感要求;⑧是否有清洗人員培訓記錄;⑨品質控制與改進記錄。其中以生物學檢測合格率、清洗消毒步驟(測漏、初洗、酶洗、漂洗、消毒、終末漂洗、吹幹)正確率為統計資料來源。
 
(4)分析階段。根據調查結果顯示,確定影響手工清洗內鏡主要存在以下幾個主要問題:①清洗人員操作不規範;②防護工作不到位;③內鏡清洗基礎設施不齊,環境差,房屋設計不合理;④清洗人員流動性大;⑤品質控制工作不到位。團隊成員採用魚骨圖方法對存在的問題進行分析討論,找出導致手工清洗內鏡存在諸多問題的根本原因:①“人”:人力成本高,護士人數不足,很多有證的護士沒有參與內鏡的清洗,大多清洗人員為臨聘人員,以45~55之間中老年人為主,文化水準低,一般為小學文化,對內鏡清洗消毒的重要性認識不高,對清洗中的理論知識與操作重點難點不理解,難以在工作中執行,對醫院感染的嚴重性不認識不理解,自我防護意識差,由於工資低,經常加班,清洗人員責任心不強,離職率高,對內鏡清洗消毒工作帶來很大影響;②“機”:設備數不足,與就診病員數不匹配,清洗設備落後;③“料”:防護用具為橡膠圍裙,厚重,護目鏡夾鼻夾耳,人體佩戴後舒適度低;④“法”:制度不完善,或雖有制度,由於工作量大,清洗消毒規範操作的執行力低,無專人管理品質控制與清洗工人培訓工作,記錄資訊採用手工記錄,登記表格設計不合理;⑤“環”:內鏡室設計不合理,不靠窗戶,無通風設備,無過濾的潔淨高壓空氣裝置。
 
(5)改進階段。根據原因分析結果,團隊集體討論制定了內鏡手工清洗消毒品質主要問題的改進措施並實施。①增加清洗人員,合理排班,爭取待遇,讓工作人員滿意,降低離職率。由於清洗人員的文化水準低,理解力受限,將“規範”中內鏡清洗消毒技術標準流程圖上牆,並將流程製作成簡單易懂的課件,反復給清洗人員培訓;在清洗槽內劃線,再把配製清洗劑的比例寫在明顯處,這樣方便執行標準;②向院部申報,購買內鏡,使內鏡數與病員數相匹配,在新增設備沒購買回來前,根據科室已有內鏡數、清洗消毒時間、醫生檢查時間合理預約病員數,避免人為縮短內鏡洗消時間和醫生檢查時間,造成交叉感染和漏診等嚴重不良事件的發生;③聯繫後勤部門,購買一次性塑料防水圍裙、防水防滑拖鞋和一次性防霧防濺面罩,增加人體佩戴防護用品舒適度,督導清洗人員工作時做好職業防護;④根據“規範”要求,設計正確的資訊登記本並詳細登記。指定一名具有內鏡清洗消毒資質的高年資責任護士,對清洗人員清洗消毒內鏡進行全程品質控制,發現錯誤行為,給予指出並糾正,該重洗的必須重洗,以保障內鏡清洗消毒品質,按“規範”要求正確地做好內鏡生物學檢測工作,並根據生物學檢測結果改進工作;⑤向分管院領導申報,與後勤部門、設備科一起,共同研究改善環境方案,安裝排風系統與潔淨高壓空氣裝置。
 
(6)控制階段。為了保證各項“規範”要求的認真落實,在實施改進措施的基礎上,制定控制標準,發揮團隊的優勢,讓品質控制工作發揮作用。具體措施為:①建立科室質控小組,護士長-責任組長-質控員三級質控體系,根據“規範”制定品質控制檢查標準;②定期對內鏡清洗消毒品質及“規範”要求進行質控檢查、生物學檢測。做到規範操作常態化,自覺化,對質控中出現的新問題,質控小組再次進行原因分析,找到改進對策,及時正確填寫各類資訊登記本,並將此項工作列入日常質控專案中;③加強對清洗人員的職業知識技能與素養的培訓,如內鏡清洗消毒技術、院感知識、職業防護、手衛生等;④科室制定獎懲制度,提高工作人員責任心與執行力。
 
2 統計學分析
 
將品質改進前後現場隨機觀察的資料,利用SPSS 20.0,採用Pearson卡方和Fisher精確檢驗進行統計分析。
 
3 結果
 
根據衛生部印發的2004版《內鏡清洗消毒技術操作規範》為標準要求,軟式內鏡消毒後的內鏡合格標準為:細菌總數<20 cfu/件,不能檢出致病菌,各級衛生行政部門要加強對醫療機構內鏡消毒工作的監督管理。醫院感染管理辦和市衛生疾病控制中心將定期對內鏡中心清洗消毒後的內鏡進行生物學檢測(表1)。結果顯示改進後內鏡生物學檢測合格率、清洗操作規範率、防護措施落實率高於改進前,具有統計學意義(P<0.05)。清洗消毒記錄完整率也高於改進前,具有臨床意義,但無統計學意義。
 
4 討論
 
由於內鏡操作密切接觸患者的體液、血液和組織,內鏡的醫院感染控制已成為醫療領域關注的熱點。然而在實際工作中,以“規範”要求為標準,展開隨機調查中卻發現諸多問題,因此,迫切需要一種科學有效而又便利的方法,對內鏡器械清洗流程進行管理、質控和優化,這對防治醫院交叉感染具有重要意義。基於DMAIC模型進行消化內鏡手工清洗品質改進工作,通過定義、測量、分析、改進和控制5個階段,從影響內鏡清洗消毒品質的多方面因素進行測量、分析,準確地找出主要問題及原因,從而針對原因制定改進措施並實施,從改進前後品質比較表中可以看出DMAIC模型管理法可實現精細化管理,是一種高效、節約、具有實效的管理方法,適合作為消化內鏡手工清洗工作中的品質管制工具使用。


 
通過本次對消化內鏡手工清洗品質改進工作的研究,建議市衛生部門加強對我市各級醫院內鏡室的內鏡清洗消毒工作進行監管,建立市級內鏡室醫院感染管理護理質控體系,通過科學化、系統化、規範化、標準化的護理質控管理,定期對我市各級醫院內鏡室院感品質控制進行業務培訓、技術指導和考核,對於存在問題內鏡室,用品質管理工具幫助其改進,對於有問題而又不改進的部門給予處罰或取消執業資格,以保障內鏡診療安全、促進內鏡診療技術的發展。