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電視劇『外科風雲』認識藥物過敏反應

來源 : HEA 亞洲健康互聯整理
update : 20017/10/06
劇情大綱:
一位搶救成功的車禍傷患卻因突發藥物過敏死亡。當晚責任護士張淑梅被質疑用錯藥導致病人死亡被迫離開崗位。張淑梅八歲的兒子因不信別人對母親疏忽致患者死亡的議論,打架被罰,耽誤了接四歲的妹妹回家,導致妹妹被人販子拐走。張淑梅因失女和“用藥失誤致人死亡”的指責精神逐漸恍惚,自殺身亡,而兒子也在外城投親後下落不明,而展開改變幾個家庭與個人一生的故事…..
 
藥物過敏反應

藥物疹的表現非常多樣化,根據過敏反應的發作時間可分類為立即反應型與延遲反應型。立即反應型藥物疹大多在服藥後幾小時內發作,皮疹表現包括「蕁麻疹」、「血管性水腫」、「全身型過敏性反應」與「類全身型過敏性反應」。延遲反應型藥物疹通常在連續服藥 3~10 天後才出現,藥物疹的表現包括「發疹型反應」、「固定性藥物疹」、「史帝文生-強生症候群」、「毒性表皮壞死症」、「藥物疹合併嗜伊紅血症及全身症狀」與「急性廣泛性發疹性膿皰症」。 其中「史帝文生-強生症候群」、「毒性表皮壞死症」、「藥物疹合併嗜伊紅血症及全身症狀」及「急性廣泛性發疹性膿皰症」又歸類為 「嚴重型皮膚藥物過敏反應」(Severe cut- aneous adverse drug reactions, SCAR),屬於罕見卻可能致命的疾病。以下一一介紹各類藥物疹的型態與其常見誘發藥物。

立即反應型藥物過敏
「蕁麻疹」是因為身體接觸到一種或多種過敏原(包括食入、吸入、皮膚接觸)後引起的皮膚內小血管擴張,而在皮膚表面形成膨疹。膨疹在 24 小時內會自動消除,但若是不斷再接觸到過敏原時,膨疹將反覆的發作。第 1 次接觸過敏藥物時,皮膚症狀通常在給藥後 3 週內發生;但再次使用時,會在服藥後數分鐘內至數天發作。常見的誘發藥物包括盤尼西林類、頭孢菌素類及磺胺類抗生素,細胞抑制劑(Cytostatic agents),以及高血壓用藥如鈣離子阻斷劑( Calcium  channel   blockers)及血管張力素轉化媒抑制劑(ACE inhibitors)。「血管性水腫」(Angioedema) 常合併蕁麻疹出現。腫脹部位比蕁麻疹深,可發生於皮膚或黏膜下如眼皮、嘴唇、外生殖器、掌蹠、腸胃道內、呼吸道內造成腹痛、嘔吐及呼吸困難。常見的藥物為抗生素、消炎止痛藥等。

「全身型過敏性反應」與「類全身型過敏性反應」(Anaphylaxis and Ana- phylactoid  reactions)  為嚴重的藥物不良反應,病程來勢洶洶,通常在使用藥物後數分鐘至數小時內出現呼吸窘迫、休克、胸悶等現象,有致死的可能。

「全身型過敏性反應」是一種由再次接觸過敏原引起的立即型免疫反應,經由免疫球蛋白E(IgE)媒介。常見的相關藥物是盤尼西林類抗生素及非類固醇的止痛消炎藥。「類全身型過敏性反應」是一種由藥物直接引發的毒性反應,可以在第一次接觸時便引起反應,與免疫球蛋白E 的釋放無關,但產生的臨床表徵與前者類似。最常見的原因是放射顯影劑及COX-1 非類固醇的止痛消炎藥。顯影劑中,注入體內容易引起反應的成分為無機碘合物(inorganic salts), 其引起的不良反應可以是較輕微的蕁麻疹、噁心嘔吐,到嚴重的支氣管痙攣、急性腎衰竭、心跳停止及休克。

延遲反應型藥物過敏
「發疹型反應」(Exanthematous reactions, 又 稱 Morbilliform reaction) 為最常見的藥物疹,通常開始時以散發之小紅斑及丘疹為主,然後融合成瀰散性紅疹。取決於使用的藥物類別及病人的合併用藥,皮膚症狀通常在給藥後 5~10 天內發生。若是第 2 次發作,會提前在服藥後 1~3 天內出現。停藥後多在1  週內改善。最常見的誘發藥物包括:盤尼西林類及磺胺類抗生素、非類固醇的消炎藥(NSAID)、抗癲癇用藥卡巴氮平(carbamazepine)、苯妥英(Phe-nytoin)、巴比妥類鎮靜劑(barbiturate)、降尿酸藥異嘌呤醇(allopurinol)。其中抗癲癇用藥及降尿酸藥的發病時間較慢,大多在使用 2~3 週後才開始。

「固定型藥物疹」(Fixed drug eru- ption)是指病人在每次服用同類藥物後,都會在相同部位出現藥物疹的情況。最常發生的部位為臉部、唇部、外生殖器及肢端。症狀通常在給藥後 24 小時內會產生圓形或卵圓形紅紫色斑塊,伴隨著搔癢及刺痛症狀,斑塊可以是單一個或多處,較嚴重者會變成大水皰。急性期過後,會留下棕黑色的色素沉著。常見的誘發藥物為磺胺類(trimethprim-sulfamethoxazole)及四環素類(tetra-cyclines)抗生素、非類固醇的止痛消炎藥(NSAID)、對位乙醯氨基酚/安世多阿米諾思解熱鎮痛藥(acetaminophen/paracetamol)。

「史帝文生-強生症候群」(Steve- ns-Johnson Syndrome, SJS)與「毒性表皮壞死症」(Toxic Epidermal Nec- rolysis, TEN)是我國藥害救濟基金會每年補助最多的病症。引起「史帝文生- 強生症候群」與 「毒性表皮壞死症」的藥物以抗癲癇藥物(anti-convulsants)、降尿酸藥(allopurinol)、抗   生素(antibiotics)及非類固醇的抗發炎藥(NSAID)最多。

「毒性表皮壞死症」跟「史帝文生氏-強生症候群」的最大分別只是在表皮分離的範圍:低於體表面積 10%時稱為史帝文生氏-強生症候群;超過 30%,就叫做毒性表皮壞死症。兩者在發病前期常常出現一些類似感冒的症狀,包括發燒、喉嚨痛、 唇部腫脹等症狀。接著急遽發展出全身性紅斑、水泡,眼睛、口腔、生殖器黏膜發炎及潰爛,嚴重時有如全身燙傷的病人。內在器官包括肝、肺、腎等也有可能受到破壞,產生致命的併發症。

「藥物疹合併嗜伊紅血症及全身症狀 」 (Drug  Rash  with  Eosinophilia and Systemic Symptoms, DRESS) 在 臨床上並不少見,通常是在使用藥物後  3~8 週開始出現症狀,主要特徵包括發燒、皮膚疹、血中嗜伊紅性白血球增加、淋巴結腫大和內部器官的侵犯。最常見且最嚴重侵犯的器官是肝臟,可能會併發猛爆性肝炎(fulminant      hepatitis),而成為病人最常見的死因,其他的還有腎炎、心肌炎、肺炎、甲狀腺發炎等。常見的藥物包括降尿酸藥(allopurinol)、抗癲癇藥(carbamazepine、phenyt- oin)及抗生素等。「急性廣泛性發疹性膿皰症」(Ac- ute generalized exanthematous pustulo- sis)主要是在紅腫的皮膚斑塊上出現無數的細小膿皰,好發於皮膚皺褶曲處, 通常發病在服藥後兩天內。發病期間常常出現發燒,血液中嗜中性白血球細胞數目增加。病程進展快速,膿皰常在兩週內消失。誘發藥物大多是乙內醯胺類(beta-lactam)、四環黴素類抗生素。

藥物疹的後遺症
「嚴重型皮膚藥物過敏反應」存活的病人因為多重器官嚴重發炎或屏障功能喪失,部分會留下長期後遺症。以「史帝文生-強生症候群」與「毒性表皮溶解症」為例,約 7 成病人皮膚會留下色素異常或疤痕、有光敏感及畏光流淚現象,5 成患者會有乾眼症狀,4 成因角膜損傷致視力減退,3 成有瞼球粘黏,2 成左右患者有眼瞼內翻或外翻、落髮、排汗異常及指甲脫落。偶而有些患者會傷及腎臟造成腎衰竭而須長期洗腎。

藥物疹的治療方法
診斷確立後,最重要的是立即停用可能引起藥物疹的藥物。一般而言,口服抗組織胺藥物加上局部類固醇藥膏可有效緩解症狀。但如果是嚴重的全身性藥物過敏反應,則需在急性期時使用口服或注射的類固醇或免疫調節劑,以遏止過敏反應的進展。若是嚴重的藥物過敏反應如「史帝文生-強生症候群」或「毒性表皮壞死症」則須緊急住院治療,預防感染及其他致命之併發症。
 

資料來源:「長庚醫訊」https://www1.cgmh.org.tw/adrlnk/doc/clinical%20presentation.pdf