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《醫院革命,New Amsterdam》談種族臨床評估

來源 : 朱薏
update : 2021/05/31

NBC電視影集《紐約新醫革命》(New Amsterdam),中國大陸譯《醫院革命》第三季第八集裡,一位黑人女性政治人物試圖在第一胎剖腹產後自然分娩第二胎,但產科醫師根據評估剖腹產後陰道生產的風險計算決策支持工具VBAC指標,堅持讓產婦剖腹生產。僵持不下之際由院長指示將指標中的種族變更達到安全指標後,再由產科醫師以自然產方式順利接生

或許在台灣,種族問題並不是臨床評估的變量。但在種族多元化的美國,種族問題不僅僅是社會或文化的問題,在臨床上,還必須考慮種族校正在臨床演算法中的使用。

5月中旬,美國最大的公共衛生系統,紐約市健康醫療總局 (NYC Health + Hospitals),宣布將停止使用基於種族的計算,來確定疾病嚴重程度和風險的剖腹產後陰道生產臨床評估。該醫療系統指出,該評估可能導致有色人種無法得到他們需要的診斷和治療。

這項醫療種族主義倡議旨在解決臨床護理中的種族偏見,包括評估和使用的演算法。其中用於剖腹產後陰道生產的VBAC 指標將被停用。

VBAC 指標是剖腹產後陰道生產的風險計算決策支持工具。這用於評估曾經剖腹產的懷孕婦女,需要選擇是否再次剖腹產,或是嘗試自然產的風險和潛在成功率。計算包括幾個風險因素,例如年齡、體重指數和臨床分娩史,以及患者是黑人或是西班牙裔。

包括 11 家急症護理機構的紐約市健康醫療總局決定首先取消這項評估,因為這可能會對他們所服務的不同種族的患者產生巨大影響。

紐約市健康醫療總局公平、品質與安全主管路易斯·哈特 (Louis Hart ) 博士,在接受美國媒體採訪時說:「我們計劃使用發表在新英格蘭醫學雜誌上的一篇文章,該文章確定了 13 種不同的種族評估和演算法,作為新的評估指引。」

該文章提到,剖腹產後陰道生產(VBAC)演算法,預測任何被認定為非裔美國人或西班牙裔的產婦成功的可能性較低。用於生成演算法的研究發現,其他變量,例如婚姻狀況和保險類型,也與 VBAC 成功相關。然而,這些變量並沒有被納入演算法中。成功進行陰道分娩的健康益處是眾所周知的,包括降低手術併發症的發生率、縮短恢復時間,並減少隨後懷孕期間的併發症。美國非白人女性剖腹產率仍然高於美國白人女性。使用計算器降低對有色人種 VBAC 成功的估計可能會加劇這些差異。這種動態尤其令人不安,因為黑人的孕產婦死亡率已經更高。

路易斯·解釋說,基於種族的評估和方程式往往使用不同的係數,因此在考慮種族後計算會提供不同的結果。有些考慮到個別種族,並為被認為是正常的情況提供差異化的結果或參考範圍,而另一些則提供二元結果—例如腎功能測試,它為黑人患者提供一種結果,為非黑人患者提供另一種結果。

哈特博士說:「當我們研究基於種族的醫學或基於種族的方程式時,我們意識到種族不是不平等的風險因素——我們相信這實際上是種族主義。」

為了說明種族主義的潛在危險,麻省總醫院和哈佛醫學院的作者們,在2020 8 27 日的《新英格蘭醫學雜誌》上,一篇題為「隱藏在視線中—重新考慮種族校正在臨床演算法中的使用」的論文中寫道:「如果醫生和臨床教育工作者嚴格分析包括種族校正在內的演算法,他們可以以全新的眼光判斷使用種族或民族是否合適。」

「在許多情況下,這種評估需要進一步研究血統、種族、種族主義、社會經濟地位和環境之間複雜的相互作用。這項工作的大部分負擔落在了提議種族調整的研究人員,和認可和實施臨床算法的機構(例如,專業協會、臨床實驗室)身上。但臨床醫生可以是深思熟慮的用戶。他們可以辨別出這種修正是否有可能緩解或加劇不平等現象。如果是後者,那麼臨床醫生應該檢查是否需要糾正。一些工具,包括 eGFR VBAC 計算器,已經受到挑戰;其他算法可能會接受類似的審查。」

「重新審視臨床醫生如何從一開始就對種族進行概念化的過程中,重要的一步是重新考慮種族校正,以確保我們的臨床實踐不會使我們旨在修復的不公平現象永久存在。」